O ROL DA ANS E A TESE DO STJ

Neste mês de junho o Superior Tribunal de Justiça – STJ, de Brasília, definiu por meio de um recurso de representatividade geral para outros casos similares, uma tese jurídica importante para a sociedade, com impacto na área da saúde, seja no setor privado ou no setor público.

A tese jurídica definiu o entendimento de que o rol de procedimentos e tratamentos médicos divulgado e atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde – ANS é taxativo e não exemplificativo.

O rol da ANS elenca nominalmente os tratamentos e procedimentos médicos e terapêuticos que passaram por avaliação metódica, possuem aprovação e são, até o momento da edição da lista, mais eficientes e eficazes no combate a doenças, embora com uso de tecnologias e técnicas menos desenvolvidas que não acompanharam a evolução da medicina, em desconsideração de novas possivelmente não existentes quando da fase de testes.

Essa taxatividade do rol só pode ser afastada em casos específicos, e está sendo considerada uma vitória para os planos de saúde, já que evita que arquem com os custos inesperados de tratamentos médicos que venham embarcados com novas tecnologias.

Com isso, em regra, só os procedimentos e tratamentos constantes do rol é que estarão cobertos por planos de saúde, que agora poderão se recusar a custear aqueles não indicados pela ANS.

Apenas em casos excepcionais, para os quais os tratamentos indicados já tenham sido esgotados sem sucesso, e desde que a eficácia seja previamente comprovada e não haja indeferimento expresso pela ANS, é que o plano de saúde será obrigado a custear tratamento diverso do que consta do rol.

E aqui residem dois grandes problemas para segurados.

O primeiro é de ordem concreta, pois o avanço científico e tecnológico traz diariamente novos tratamentos e procedimentos de ponta que ficam excluídos, pois o rol não é alterado com a mesma velocidade com que são implementados pela área médica.

O segundo é de ordem abstrata, e se refere à inexistência de mecanismos de controle social da atividade regulatória da ANS, que pode ser guiada pelos planos de saúde.

Além disso, a previsão constante do julgamento, de que o rol pode ser excepcionado em algumas situações, não serve para pacificar e não evita a proliferação de ações judiciais a respeito do assunto, embora este seja um dos principais objetivos ao se atribuir a um recurso a característica de ser representativo de determinada controvérsia, com a fixação de uma tese que deve ser seguida pelos demais tribunais do país.

Outro problema, de ordem social, em razão da retirada da obrigatoriedade dos planos em custear esses tratamentos por vezes nem tão inovadores assim, mas ainda não previstos no rol da ANS, é a migração de tais demandas para o Sistema Único de Saúde – SUS, que tem caráter universal e deve garantir assistência integral à saúde para todos, gerando uma onerosidade maior ainda para as contas públicas.

E é justamente por isso que a questão julgada pelo STJ, mesmo que já venha a produzir seus efeitos, pode ter novos capítulos, com a chamada do STF para discutir o assunto sob o ponto de vista constitucional.